Wie sinnvoll ist das Brustkrebs-Screening?

Mithilfe der Mammographie – einer überprüften und qualitativ hochwertigen Methode der Krebsfrüherkennung, bei der die Brust geröntgt wird - soll Brustkrebs möglichst früh erkannt und damit auch besser behandelt werden können. Die breite Untersuchung an einer eigentlich unauffälligen Bevölkerungsgruppe nennt sich „Screening“. In Deutschland gibt es das Screening-Programm seit 2005, viele Länder weltweit praktizieren es in unterschiedlichen Formen. Das erklärte Ziel ist die Senkung der Brustkrebssterblichkeit: das Screening soll also dazu beitragen, dass weniger Frauen am Brustkrebs sterben als ohne Screening. Die Frage, in welchem Ausmaß es das wirklich tut, ist eine andauernde wissenschaftliche Debatte, sagt auch der Radiologe Sebastian Bickelhaupt vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg (DKFZ): „Es gibt eine Vielzahl von Studien mit teilweise kontrovers diskutierten Methoden und Ergebnissen“.

Für den einzelne Teilnehmerin sind die Vor- und Nachteile zunächst einfach zu verstehen. Zu den unumstrittenen Vorteilen der Untersuchung zählt die Früherkennung des Krebs: „Bösartige Tumore können gefunden werden, bevor die Frau einen Knoten tasten kann“ sagt Bickelhaupt. Die Knoten, die beim Screening gefunden werden, sind in der Regel kleiner und ermöglichen eine frühere und schonendere Behandlung der Erkrankung.

In Zahlen sieht das so aus: Von 1.000 Frauen, die einmal zu Screening gehen, haben 48 erst einmal eine Auffälligkeit, so das DKFZ nach Zahlen der Verantwortlichen für das Deutsche Mammographie-Programm. Meistens aber stellt sich eine solche Auffälligkeit in der zweiten Untersuchung als unbedenklich heraus. Bei 12 von den 48 Frauen wird eine Biopsie durchgeführt, das heißt, eine Gewebeprobe wird entnommen, um den Verdacht abzuklären. Von diesen 12 wird bei 6 Patientinnen die Diagnose Brustkrebs gestellt. 

Die Nachteile des Screenings lassen sich in diesen Zahlen ablesen: Das Screening produziert sogenannte falsch positive Befunde. Das heißt, bei einer Frau wird etwas entdeckt, was sich in der Nachuntersuchung und gegebenenfalls in einer Biopsie als unbedenklich erweist: „Gesunden Teilnehmerinnen wird damit eine Auffälligkeit mitgeteilt, die sich dann nach weiterer Abklärung als völlig unbegründet herausstellt“ sagt Bickelhaupt, „damit einher geht unnötige Diagnostik und eine hohe psychische Belastung“. Diesem Problem widmet sich die Abteilung Radiologie des DKFZ gerade in einer Studie, deren erste Ergebnisse noch 2015 erscheinen sollen. In dieser Studie wird untersucht, ob ein speziell angepasstes, strahlungs- und kontrastmittelfreies Magnetresonanztomographie-Verfahren (MRT) dazu beitragen könnte die Rate an falsch positiven Befunden die zu einer Biopsie führen zu senken. 

Außerdem erkennt die Mammographie auch Vorstufen von Krebs, die vielleicht im Verlauf des Lebens nie zu einem Problem geworden wären, aber trotzdem behandelt werden. „Eine eindeutige Aussage lässt sich hier derzeit jedoch nur schwer treffen“ sagt Bickelhaupt. Denn zuverlässige Zahlen gibt es nicht. Damit unterziehen sich Frauen einer umfassenden und belastenden Krebsbehandlung, die vielleicht umsonst durchgeführt wurde. 

Die Frage, ob das Screening einen Nutzen hat oder nicht, könnten die Zahlen hinter den Vor- und Nachteilen klären. Wie viele rettet es wirklich vor dem Brustkrebstod? Wie viele leiden unter einer Fehldiagnose? Und wie lassen sich jene Zahlen gegeneinander abwägen?

Eine der neuesten Stellungnahmen ist im Juni 2015 im New England Journal of Medicine erschienen. Eine Expertengruppe des International Agency for Research on Cancer (IARC) der WHO hat alle bisher erschienenen Studien ausgewertet und kommt zu dem Ergebnis, dass der Nutzen des Brustkrebsscreening für Frauen zwischen 50 und 69 ausreichend nachgewiesen ist. Für die Frauen, die an dem Screening teilgenommen haben, ergibt sich danach eine Reduktion in der Brustkrebssterblichkeit von 39%. Eine hohe Zahl, doch die Brustkrebssterblichkeit bezieht sich natürlich nur auf Frauen, die Brustkrebs haben. In absoluten Zahlen bedeutet es, dass von 1.000 teilnehmenden Frauen in einem Zeitraum von 10 Jahren eine Frau nicht an Brustkrebs sterben wird. 

Die Studie hält aber auch fest, dass das Screening Krebs diagnostiziert und behandelt, der wahrscheinlich niemals auffällig geworden wäre und hält es für wissenschaftlich hinreichend nachgewiesen, dass Frauen psychologischem Stress ausgesetzt sind, wenn im Rahmen des Mammographiescreenings Brustveränderungen gefunden werden, die sich später als unbedenklich herausstellen. 

Vom Lager der Kritiker wird dem Screening bisweilen jeder Nutzen abgesprochen. Sie nennen vor allem die hohe Anzahl an Überdiagnosen und falsch positiven Befunden. Hier wird auch die Frage gestellt, inwieweit der Fortschritt der Therapien insgesamt die Senkung der Brustkrebssterblichkeit beeinflusst. Die einflussreiche Cochrane Studie von 2013 rechnet vor: Von 2.000 Frauen, die zehn Jahre lang regelmäßig zum Screening gehen, zieht eine Frau einen Nutzen daraus. Gleichzeitig aber werden knapp 200 Frauen einem falschen Alarm ausgesetzt. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass das Risiko der Brustkrebssterblichkeit mit dem Screening um 15% sinkt, das der Überdiagnosen aber um 30% steigt. 

Wie sind die Zahlen der Studien zu deuten? Ein Mediziner wird sie anders bewerten als ein Politiker, eine Betroffene anders als ein Wissenschaftler. Für den Radiologen Bickelhaupt am DKFZ überwiegen derzeit die Vorteile: „Als Mediziner und Wissenschaftler gibt es für uns im Moment auf Basis der verfügbaren Studien einen hinreichenden Nachweis, dass das Mammographiescreening die Brustkrebssterblichkeit senken kann und bösartige Tumoren in früheren Stadien entdeckt werden können. Unser Ziel ist die bestmögliche Versorgung der einzelnen Patientin. Die politisch-ökonomische Beurteilung liegt bei anderen“ sagt er. Und hier fehlen schlicht die Zahlen – das DKFZ rechnet damit 2017/18. 

Was bringt es der Einzelnen, die im Briefkasten das Einladungsschreiben zum Screening findet? Die  Frauen deren Leben gerettet wurden, werden eine andere Antwort geben als die Frauen, die sich aufgrund einer falsch positiven Diagnose einer weitergehenden Diagnostik unterzogen haben und hierdurch letztendlich unnötig verunsichert wurden. Jede Frau sollte versuchen, sich umfassend zu informieren – und sich von den Zahlen weder beeindrucken noch beängstigen zu lassen.